Assessment Certificate Certificat d'évaluation Name of LIT or administrator of consumer proposal Nom du SAI Name of debtor Nom du débiteur Date of assessment Date du l'évaluation Name of registered individual who assisted in the performance of the assessment, if applicable. Nom de la personne inscrite, le cas échéant Individual Given Names Prénom de la personne inscrite Individual Family Name Nom de famille de la personne inscrite Signed by the LIT Signé par le SAI Deprecated, do not use: Check if the assessment was performed in a designated area or pursuant to the extraordinary circumstances provision Déprécié, ne pas utiliser: Vérifiez si l'évaluation a été effectuée dans une zone désignée ou conformément à la disposition relative aux circonstances extraordinaires Obligatoire après le 30 avril 2022 Mandatory after April 30, 2022 In Person En Personne By Vidéoconference Par Videoconférence By Telephone Par Téléphone Other (SBA approved) - (Please specify) Autre (avec l'approbation de l'APF) - prière de préciser Option chosen by debtor: (a)Consumer proposal, (b)Division 1 proposal or (c)Assignment in bankruptcy L'option a choisi par le débiteur : (a) une proposition de consommateur, (b) une proposition de la section I, ou (c) une cession de faillite Identify if the Debtor has or has not received advice in the last 6 months Identifiez si le débiteur a reçu (Received) ou n'a pas reçu (Not Received) de conseils au cours des 6 derniers mois Amount paid for other advice received, if applicable Montant payé pour d'autres conseils reçus, le cas échéant Amount committed to be paid for other advice received, if applicable (not including amount already paid) Montant engagé à payer pour d'autres conseils reçus, le cas échéant (sans compter le montant déjà payé) Name of the provider of Financial Advice Nom du fournisseur de conseils financiers Individual Given Names Prénoms de la personne Individual Family Name Nom de famille de la personne The name of the firm/organization of the individual provider of financial advice Le nom de la société/organisation du fournisseur individuel de conseils financiers The address of the firm/organization noted above L'adresse de l'entreprise/organisation indiquée ci-dessus Debtor Declaration Déclaration du débiteur Provide any additional information related to the form. Remplissez toute information supplémentaire liée au formulaire.