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(alinéa 81.1(1)a) de la Loi)
Destinataire : 
, acheteur (ou syndic ou séquestre)
Je, , de (adresse), (ou en qualité de de ,) fournisseur, demande d'avoir accès aux marchandises décrites et d'en reprendre possession, lesquelles marchandises ont été vendues et livrées à , acheteur, aux dates et aux conditions indiquées dans les documents ci-joints :
(Annexez une copie des documents relatifs à la vente — facture, bordereau de livraison, etc. — et donnez une description suffisante des marchandises.)
Dans le cas où l'acheteur fait une cession,(ou dont les biens sont visés par la nomination d'un séquestre dans le sens prévu au paragraphe 243(2) de la Loi), le syndic ou le séquestre est tenu d'accorder mainlevée à l'égard des marchandises, conformément au paragraphe 81.1(1) de la Loi.
Daté le , à .
Fournisseur
Remarque :
Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.