Pour personnes visées par les modifications de 2009
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(paragraphe 49(2), alinéa 158d) et paragraphes 50(2) et 62(1) de la Loi)
(Intitulé Formulaire 1)
original modifié
Au failli ou au débiteur :
Vous êtes tenu de remplir avec soin et exactitude le présent formulaire et les annexes applicables indiquant la situation de vos affaires à la date de votre faillite ou à la date du dépôt de votre proposition (ou de votre avis d’intention) le ______________________. Une fois rempli, ce formulaire et les listes annexées constituent votre bilan, qui doit être vérifié sous serment ou par une déclaration solennelle.
| cellule vide | Montants |
|---|---|
| 1. Créanciers non garantis : voir liste A |  $ |
| 2. Créanciers garantis : voir liste B | $ |
| 3. Créanciers privilégiés : voir liste C | $ |
| 4. Dettes éventuelles, réclamations de fiducie ou autres (voir liste D) pouvant être réclamées pour une une somme de | $ |
| Total du passif | $ |
| Surplus | $ |
| cellule vide | Montants |
|---|---|
| 1. Inventaire | $ |
| 2. Aménagements | $ |
| 3. Comptes à recevoir et autres créances : voir liste E | |
| Bonnes $ | |
| Douteuses $ | |
| Mauvaises $ | |
| Estimation des créances qui peuvent être réalisées $ | $ |
| 4. Lettres de change, billets à ordre, etc. : voir liste F | $ |
| 5. Dépôts en institutions financières | $ |
| 6. Espèces | $ |
| 7. Bétail | $ |
| 8. Machines, outillage et installation | $ |
| 9. Immeubles et biens réels : voir liste G | $ |
| 10. Ameublement | $ |
| 11. REER, FERR, assurances-vie, etc | $ |
| 12. Valeurs mobilières (actions, obligations, débentures, etc.) | $ |
| 13. Droits en vertu de testaments | $ |
| 14. Véhicules | $ |
| 15. Autres biens : voir liste H | |
| $ | |
| $ | $ |
| Si le failli ou le débiteur est une personne morale, ajoutez : | |
| Montant du capital souscrit | $ |
| Montant du capital payé | $ |
| Solde souscrit et impayé | $ |
| Estimation du solde qui peut être réalisé | $ |
| Total de l'actif | $ |
| Déficit | $ |
Je soussigné, __________________, de ___________ de ____________________, dans la province de ____________, étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement), déclare que le bilan qui suit et les listes annexées sont, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce _____________(date), et indiquent au complet tous mes biens de quelque nature qu’ils soient, en ma possession et réversibles, tels que définis par la Loi.
ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLENNELLEMENT) devant moi à ________________(ville ou village) dans la province de _____________, ce _____ jour de _________ ______.
Ou
ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLONNELLEMENT) à distance par ________________ (nom du débiteur) disant se trouver à _________ (ville ou village) dans la province de ____________, devant moi à ___________ (ville ou village) dans la province de _________ ce ____ jour de ________ ____, conformément aux règlements provinciaux quant à l’administration du serment ou de la déclaration à distance.
________________
Commissaire à l’assermentation pour la province de
________________
(Signature du failli ou du débiteur)
Liste A
Créanciers non garantis
Les noms doivent être inscrits par ordre alphabétique et numérotés consécutivement.
Nº | Nom du créancier | Adresse | Montant de la réclamation |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste B
Créanciers garantis
Nº | Nom du créancier | Adresse | Montant de la réclamation | Détails de la garantie | Date de la garantie | Évaluation de la garantie | Surplus estimatif de la garantie | Solde non garanti de la réclamation |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste C
Créanciers privilégiés pour salaires, loyers, etc.
Nº | Nom du créancier | Adresse et occupation | Nature de la réclamation | Période couverte par la réclamation | Montant de la réclamation | Montant payable intégralement | Solde à percevoir en dividendes |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste D
Dettes éventuelles, réclamations de fiducie ou autres
Donnez ici le détail de toutes les réclamations non mentionnées dans les listes B ou C.
Nº | Nom du créancier ou du réclamant | Adresse et occupation | Montant de la dette ou de la réclamation | Montant pouvant être réclamé en dividendes | Date où la dette a été contractée | Nature de la dette |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste E
Créances payables à l’actif
Nº | Nom du débiteur | Adresse et occupation | Nature de la dette | Montant de la dette (bonne, douteuse, mauvaise) | Folio du grand livre ou autre livre portant détails | Date de la créance | Évaluation du produit | Détail des valeurs détenues en garantie pour le paiement de la créance |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste F
Lettres de change, billets à ordre, gages, hypothèques, charges, privilèges sur biens meubles, etc., disponibles comme actif
Nº | Nom du prometteur, accepteur, endosseur, débiteur hypothécaire et garant | Adresse | Occupation | Montant de la lettre ou du billet à ordre, etc. | Date de l’échéance | Évaluation du produit | Détail de tout bien détenu en garantie pour le paiement de la lettre ou du billet à ordre, etc. |
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_________________________
Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste G
Immeubles et biens réels appartenant au failli ou au débiteur
Description de la propriété | Nature du droit du failli ou du débiteur | Détenteur du titre | Valeur totale | Détail des hypothèques ou autre charges (nom, adresse, montant) | Valeur de rachat ou surplus |
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Failli ou débiteur
_________________________
Date
Liste H
Biens
La présente liste doit contenir le détail des biens de toute nature en possession du failli ou du débiteur et réversibles, tels que définis par la Loi et non compris dans toute autre liste.
ÉTAT COMPLET ET NATURE DES BIENS
Nature des biens | Endroit où les biens sont situés | Détail des biens | Coût initial | Estimation des biens qui peuvent être réalisés |
a) Inventaire |
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b) Aménagements, etc. |
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c) Dépôts en institutions financières (nom et adresse de l’institution) |
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d) Espèces |
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e) Bétail |
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f) Machines, outillage et installation |
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g) Ameublement |
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h) Assurances-vie, REER, FERR, etc. |
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i) Valeurs mobilières |
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j) Droits en vertu de testaments, etc. |
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k) Véhicules |
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l) Taxes |
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m) Autres biens (donnez les détails) |
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Failli ou débiteur
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Date
Remarque: Lorsqu’une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l’expéditeur, tels qu’indiqués sur le formulaire 1.1, doivent figurer à la fin du document.