Formulaire 79 — Bilan — Faillite ou proposition d’une personne physique (Nouveau, entrera en vigueur en 2024)

Avis important

Tous les dossiers déposés à compter du 15 juillet 2024 doivent utiliser la nouvelle version du formulaire 79, Bilan – Faillite ou proposition d’une personne physique, publiée dans le cadre de l’instruction no 8R21, Formulaires de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité. Tous les dossiers déposés d’ici le 15 juillet 2024 doivent continuer à utiliser la version antérieure de ce formulaire.

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Formulaire 79

527 Ko, 4 pages

Bilan – Faillite ou proposition d’une personne physique

(paragraphe 49(2), alinéa 158d) de la Loi,
paragraphes 50(2) et 62(1) et alinéa 66.13(2)d) de la Loi)

(Intitulé Formulaire 1)

□ Original         □ Modifié

Actif

Genre d’actif[1]

Description (veuillez donner des détails, notamment le pourcentage du droit du failli ou du débiteur dans l’actif et l’adresse de tout immeuble ou bien réel; précisez l’emplacement de tout bien se trouvant à l’extérieur du Canada)

Biens à l’extérieur du Canada

Valeur estimée en dollars du droit du failli ou du débiteur

Biens exemptés

Montant garanti / privilège par le failli ou le débiteur

Valeur estimée nette en dollars du droit du failli ou du débiteur[2]

Montants sur cette ligne ne sont qu’à titre informatif

 

 

 

$

$

$

Total

 

 

 

 

 

 

Passif

Nom du créancier

Adresse

Nº de compte

Actif garantissant la dette

Montant de la dette

Montants sur cette ligne ne sont qu’à titre informatif

Genre de passif[3]

Non garantie

Garantie

Privilégiée

 

 

 

 

 

$

$

$

 

Total

 

 

 

 

 

___________________________

Date

____________________________

Failli ou débiteur

 

 

A. Renseignements relatifs aux affaires du failli ou du débiteur

1.1. Nom de famille : ____________       

1.3. Tout autre nom de famille (incluant le nom de famille à la naissance et tout  nom de famille par lequel vous êtes connu, si différent de celui qui précède) : ____________                     

Prénom(s) : ___________

Tout autre prénom (incluant les prénoms à la naissance et tout prénom par  lequel vous êtes connu, si différent de celui qui précède) : ____________

1.2. Date de naissance : ________

2. Adresse : ____________________________________________________________________

3. État civil ou matrimonial (Célibataire; Conjoint de fait; Marié ou uni civilement; Séparé; Divorcé; Veuf) (précisez le mois et l’année si l’événement est survenu dans les cinq (5) dernières années) : __________

4. Nom de famille du conjoint : _______________            Prénom(s) du conjoint : _______________

5.1. Situation d’emploi (choisir un seul) (Employé à temps plein; Employé à temps partiel; Employé saisonnier; Travailleur autonome; Retraité; Étudiant; Décédé; Sans emploi) : ________

5.2. Profession, métier ou occupation : ____________

5.3. Nom de l’employeur actuel ou du plus récent employeur :______

5.4. Période d’emploi : ____ à ____

6.1. Nombre total de personnes dans l’unité familiale, incluant le failli ou le débiteur (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7+ (veuillez préciser) ___) : _____

6.2. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7+ (veuillez préciser) ___) : _____

7.1. Au cours des six (6) derniers mois, avez-vous reçu des conseils professionnels sur votre situation financière par un fournisseur autre que le syndic autorisé en insolvabilité?           □ Oui                □Non

7.2. Identifiez tout fournisseur de conseils financiers professionnels :

Nom de famille : ____________                          Prénom(s) : ____________

7.3. Identifiez l’entreprise ou l’organisation de la personne ayant fourni les conseils financiers professionnels : ______________________________

7.4. Adresse de l’entreprise ou l’organisation mentionnée à 7.3 : ______________________________

7.5. Montant total versé à ce jour : _____$          7.6. Montant total restant à être versé : ______$

8. Faites la liste de toutes les entreprises que vous avez exploitées au cours des cinq (5) dernières années                                                                                                              □ Sans objet

Raison sociale

Adresse

Domaine d’activité ou industrie

Genre d’entreprise (Personne morale; Société de personnes; Propriétaire unique)

Pourcentage du droit du failli ou du débiteur dans l’entreprise

Période d’exploitation (date à date)

# max. de personnes employées dans les douze (12) derniers mois

 

 

 

 

 

 

 

___________________________

Date

____________________________

Failli ou débiteur

 

 

9. Avez-vous déjà été en faillite ou fait une proposition au Canada en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité? Si oui, complétez le tableau au sujet des procédures.                    □ Oui                □ Non

Numéro de l’actif

Genre de procédure (Faillite; Proposition)

Date du dépôt de la procédure

Lieu du dépôt de la procédure

Nom du syndic ou de l’administrateur

Date de la libération ou d’obtention du certificat d’exécution intégrale

 

 

 

 

 

 

 

B. Renseignements budgétaires : Veuillez joindre le formulaire 65 au présent formulaire.

10. Au cours des douze (12) mois précédant l’ouverture de la faillite, avez-vous, au Canada ou ailleurs :

10.1. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers?   □ Oui                □ Non

10.2. Subi des saisies de biens par vos créanciers?                                             □ Oui                □ Non

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser : _______________________________________________

11. Au cours des cinq (5) années précédant l’ouverture de la faillite, avez-vous, au Canada ou ailleurs :

11.1. Vendu, disposé ou transféré, que ce soit d’une partie ou de la totalité, quelconque de vos biens?

                                                                                                                                       □ Oui                 □ Non

11.2. Fait des dons d’une valeur de plus de 1000$ à des membres de la famille ou à d’autres personnes?

                                                                                                                                       □ Oui                  □ Non

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser : _______________________________________________

12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d’argent en dehors du cours normal des affaires ou d’autres biens au cours des douze (12) prochains mois?                                                                     □ Oui                □ Non

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser : _______________________________________________

13. Donnez les raisons de vos difficultés financières (choisissez toutes les options qui s’appliquent et donnez des détails) : □ Diminution de revenus; □ Problèmes médicaux; □ Échec de l’entreprise; □ Jeux de pari;
□ Dépendance autre qu’au jeu; □ Rupture du couple; □ Dettes fiscales; □ Aide financière à un tiers;
□ Dettes d’études; □ Problèmes judiciaires (veuillez préciser); □ Déménagement; □ Échec d’une proposition;
□ Mauvaise gestion financière; □ Autre (veuillez préciser).

Détails pertinents :

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

 

 

___________________________

Date

____________________________

Failli ou débiteur

 

 

Je soussigné, _____________________ (nom du failli ou du débiteur), de _________________ (ville, municipalité ou village) de _____________________, dans la province de ________________, étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement), déclare que le bilan est, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce _____ jour de ______________ _____, et indique au complet toute transaction et tous mes biens de quelque nature qu’ils soient, en ma possession ou qui peuvent m’être dévolus, tels que définis par la Loi sur la faillite et l’insolvabilité.

 

ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLENNELLEMENT)

devant moi à __________________ (ville, municipalité ou village) de _______________

dans la province de_____________________,

ce _____ jour de _____________ ______.

 

Ou

 

ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLONNELLEMENT)

à distance par ________________ (nom du failli ou du débiteur)

disant se trouver à ____________ (ville, municipalité ou village) de _______________

dans la province de ____________,

devant moi à ___________ (ville, municipalité ou village) de __________________

dans la province de _________

ce ____ jour de ________ ____, conformément aux règlements provinciaux quant à l’administration du serment ou de la déclaration à distance.

 

___________________________

Commissaire à l’assermentation

pour la province de ________________.

____________________________

Failli ou débiteur

 

 

Remarque : Lorsqu’une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l’expéditeur, tels qu’indiqués sur le formulaire 1.1, doivent figurer à la fin du document.


[1] Choisir une option pour chaque ligne : Espèces; Ameublement; Effets personnels; Valeur de rachat de la police d’assurance-vie, des REER, etc.; Valeurs mobilières; Actifs incorporels (propriétés intellectuelles, permis, cryptomonnaies, jetons d’actifs numériques, etc.); Résidence principale; Maison; Chalet; Terrain; Autre immeuble ou bien réel (veuillez préciser); Automobile; Véhicules récréatifs; Autre véhicule à moteur; Équipement de loisirs; Remboursement d’impôt estimé; Autre élément d’actif (veuillez préciser).

[2] Pour une administration sommaire, veuillez indiquer la valeur nette après déduction des coûts directement liés à la réalisation prévus à la Règle 128(1).

[3] Choisir une option pour chaque ligne : Hypothèques sur les biens réels ou immeubles; Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles); Prêts des sociétés de crédit; Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de fiducie; Cartes de crédit émises par les magasins; Autres émetteurs de cartes de crédit; Impôt fédéral; Impôt et taxe des autres juridictions; Prêts étudiants; Prêts de particuliers; Prêts sur salaire; Services publiques; Montants engagés à être versé à un conseiller financier autre que le syndic autorisé en insolvabilité; Autre (veuillez préciser).