Avis important
Tous les dossiers déposés à compter du 15 juillet 2024 doivent utiliser la nouvelle version de la Fiche de renseignements sur l’actif publiée dans le cadre de l’instruction no 8R21, Formulaires de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité. Tous les dossiers déposés d’ici le 15 juillet 2024 doivent continuer à utiliser la version antérieure de la Fiche de renseignements sur l’actif.
Information
Ce formulaire est soumis par les syndiques et syndics autorisés en insolvabilité dans le cadre de la procédure d’insolvabilité et il ne peut pas être rempli en ligne. Tous les champs, les cases et les boutons ont été désactivés. La version HTML qui suit est fournie à titre de référence seulement.
Version PDF
Fiche de renseignements sur l'actif
727 Ko, 2 pages
Original
Modification
I – Compléter ce qui suit dans tous les cas
Procédure
Cession
Ordonnance de faillite
Proposition
Personne physique
Personne morale
Fiducie de revenu
Nom de l'actif
Langue
Anglais
Français
Autre (veuillez préciser)
Avez-vous déjà été en faillite ou fait une proposition au Canada en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?
Oui
Non
Indiquez les numéros d'actif de toute requête en faillite, faillite, proposition ou nomination d'un séquestre visant le débiteur.
Adresse
Numéro de téléphone (résidence)
Numéro de téléphone (bureau) (le cas échéant)
Le débiteur réside ou exploite une entreprise à l'adresse précitée depuis : (J, M, A)
Adresse électronique (le cas échéant)
S'agit-il uniquement de dettes de consommation?
Oui
Non
% des dettes totales sont des dettes d'affaires
Si 50% ou plus sont des dettes d'affaires, inscrivez le code SCIAN à 6 chiffres correspondant à l'activité principale de l'entreprise.
Inscrire le(s) numéro(s) d'entreprise, le cas échéant.
Nom de l'actif conjoint
Langue
Anglais
Français
Autre (veuillez préciser)
Avez-vous déjà été en faillite ou fait une proposition au Canada en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?
Oui
Non
Indiquez les numéros d'actif de toute requête en faillite, faillite, proposition ou nomination d'un séquestre visant le débiteur.
Adresse
Numéro de téléphone (résidence)
Numéro de téléphone (bureau) (le cas échéant) :
Le débiteur réside ou exploite une entreprise à l'adresse précitée depuis : (J, M, A)
Adresse électronique (le cas échéant)
S'agit-il uniquement de dettes de consommation?
Oui
Non
% des dettes totales sont des dettes d'affaires
Si 50% ou plus sont des dettes d'affaires, inscrivez le code SCIAN à 6 chiffres correspondant à l'activité principale de l'entreprise.
Inscrire le(s) numéro(s) d'entreprise, le cas échéant.
II – Auto-identification volontaire (À remplir par le débiteur)
À quel genre vous identifiez-vous?
Homme
Femne
Autre
Je préfère ne pas répondre
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur :
0 à 8 années d'études
Études secondaires partielles
Diplôme d'études secondaires
Études post-secondaires partielles
Certificat ou diplôme d'études postsecondaires
Diplôme universitaire
Je préfère ne pas répondre
Êtes-vous Autochtone?
(Un Autochtone est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l'Amérique du Nord ou d'une Première Nation ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « Indiens de l'Amérique du Nord et « Première Nation » comprennent les Indiens inscrits, les Indiens non-inscrits et les Indiens couverts par traités.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails,
veuillez préciser le groupe dont vous faites partie.
Indiens de l'Amérique du Nord/Première Nation
Métis
Inuit
Êtes-vous une personne handicapée?
(Une personne handicapée est une personne qui a une déficience durable ou récurrente, soit de sa capacité physique, mentale ou sensorielle, soit d'ordre psychiatrique ou en matière d'apprentissage et considère qu'elle a des aptitudes réduites pour exercer un emploi ou pense qu'elle risque d'être classée dans cette catégorie par son employeur ou par d'éventuels employeurs en raison d'une telle déficience. La présente définition vise également les personnes dont les limitations fonctionnelles liées à leur déficience font l'objet de mesures d'adaptation pour leur emploi ou dans leur lieu de travail.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails, veuillez sélectionner les cases qui s'appliquent dans votre cas.
Coordination ou dextérité (difficulté à se servir des mains ou des bras, par exemple pour saisir ou utiliser une agrafeuse ou pour travailler au clavier)
Mobilité (incluant : difficulté à se déplacer d'un local à l'autre, à monter ou à descendre les escaliers, etc.)
Cécité ou malvoyance (incapacité ou difficulté à voir)
Surdité ou malentendance (incapacité ou difficulté à entendre)
Élocution (incapacité à parler ou difficulté à parler et à se faire comprendre)
Autre handicap (difficultés d'apprentissage ou de développement et tout autre type de handicap) (veuillez préciser)
Êtes-vous membre d'une minorité visible?
(Un membre d'une minorité visible au Canada est une personne (autre qu'un Autochtone, selon la définition précisée à la section ci-dessus) qui n'est pas de race blanche ou de peau blanche, quel que soit son lieu de naissance.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails, veuillez sélectionner les cases qui indiquent le mieux votre origine.
Noir
Chinois
Philippin
Japonais
Coréen
Asiatique du Sud/Indien de l'Est (incluant : Indien de l'Inde, Bangladais, Pakistanais, Indien de l'Est originaire de la Guyane, de la Trinité, de l'Afrique orientale, etc.)
Asiatique du Sud-Est (incluant : Birman, Cambodgien, Laotien, Thaïlandais, Vietnamien, etc.)
Asiatique de l'Asie occidentale, Nord-Africain ou Arabe non blanc (incluant : Égyptien, Libyen, Libanais, Iranien, etc.)
Latino-Américain non blanc (incluant : Amérindiens de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud, etc.)
Personnes d'origine mixte (dont l'un des parents provient de l'un des groupes de minorité)
Autre minorité visible (veuillez préciser)
Auto-identification volontaire (À remplir par le débiteur conjoint)
À quel genre vous identifiez-vous?
Homme
Femne
Autre
Je préfère ne pas répondre
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur :
0 à 8 années d'études
Études secondaires partielles
Diplôme d'études secondaires
Études post-secondaires partielles
Certificat ou diplôme d'études postsecondaires
Diplôme universitaire
Je préfère ne pas répondre
Êtes-vous Autochtone?
(Un Autochtone est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l'Amérique du Nord ou d'une Première Nation ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « Indiens de l'Amérique du Nord et « Première Nation » comprennent les Indiens inscrits, les Indiens non-inscrits et les Indiens couverts par traités.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails,
veuillez préciser le groupe dont vous faites partie.
Indiens de l'Amérique du Nord/Première Nation
Métis
Inuit
Êtes-vous une personne handicapée?
(Une personne handicapée est une personne qui a une déficience durable ou récurrente, soit de sa capacité physique, mentale ou sensorielle, soit d'ordre psychiatrique ou en matière d'apprentissage et considère qu'elle a des aptitudes réduites pour exercer un emploi ou pense qu'elle risque d'être classée dans cette catégorie par son employeur ou par d'éventuels employeurs en raison d'une telle déficience. La présente définition vise également les personnes dont les limitations fonctionnelles liées à leur déficience font l'objet de mesures d'adaptation pour leur emploi ou dans leur lieu de travail.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails, veuillez sélectionner les cases qui s'appliquent dans votre cas.
Coordination ou dextérité (difficulté à se servir des mains ou des bras, par exemple pour saisir ou utiliser une agrafeuse ou pour travailler au clavier)
Mobilité (incluant : difficulté à se déplacer d'un local à l'autre, à monter ou à descendre les escaliers, etc.)
Cécité ou malvoyance (incapacité ou difficulté à voir)
Surdité ou malentendance (incapacité ou difficulté à entendre)
Élocution (incapacité à parler ou difficulté à parler et à se faire comprendre)
Autre handicap (difficultés d'apprentissage ou de développement et tout autre type de handicap) (veuillez préciser)
Êtes-vous membre d'une minorité visible?
(Un membre d'une minorité visible au Canada est une personne (autre qu'un Autochtone, selon la définition précisée à la section ci-dessus) qui n'est pas de race blanche ou de peau blanche, quel que soit son lieu de naissance.)
Oui
Non
Je préfère ne pas répondre
Si vous souhaitez fournir plus de détails, veuillez sélectionner les cases qui indiquent le mieux votre origine.
Noir
Chinois
Philippin
Japonais
Coréen
Asiatique du Sud/Indien de l'Est (incluant : Indien de l'Inde, Bangladais, Pakistanais, Indien de l'Est originaire de la Guyane, de la Trinité, de l'Afrique orientale, etc.)
Asiatique du Sud-Est (incluant : Birman, Cambodgien, Laotien, Thaïlandais, Vietnamien, etc.)
Asiatique de l'Asie occidentale, Nord-Africain ou Arabe non blanc (incluant : Égyptien, Libyen, Libanais, Iranien, etc.)
Latino-Américain non blanc (incluant : Amérindiens de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud, etc.)
Personnes d'origine mixte (dont l'un des parents provient de l'un des groupes de minorité)
Autre minorité visible (veuillez préciser)
Vos réponses aux questions d'auto-identification (Section II) sont recueillies en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité (LFI) et seront conservées dans le fichier de renseignements personnels numéro IC PPU 058 – Dossiers d'insolvabilité en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité. Ces renseignements seront utilisés par le Bureau du surintendant des faillites (BSF) dans le cadre d'analyses statistiques, de recherches en politiques publiques et de développement de programmes. Vos réponses sont volontaires et resteront confidentielles. Le fait de refuser de répondre à la Section II n'aura aucune incidence négative sur le traitement de votre dossier déposé en vertu de la LFI. Vous pouvez accéder à vos renseignements personnels et demander qu'y soient apportées des corrections ou des notes en communiquant avec le BSF. Vous pouvez également déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant l'utilisation de vos renseignements personnels par le BSF.
Je, soussigné, consens à ce que mes réponses aux questions d'auto-identification soient recueillies, divulguées et utilisées par le BSF.
Signature (débiteur)
Date
Signature (débiteur conjoint)
Date
III – Compléter ce qui suit si les dettes d'une autre personne sont garanties par le débiteur
S/O
Le débiteur est garant de
Dettes d'affaires
Dettes de consommation
Autre, précisez
| Nom de la personne dont les dettes sont garanties | Montant garanti | Nom de l'entreprise s'il s'agit de dettes d'affaires | La personne est-elle en faillite? | |
| Oui | Non | |||
IV – Compléter ce qui suit si la débitrice est une personne morale, y compris une fiducie de revenu
Les actions ou les unités de la personne morale sont-elles disponibles au public?
Oui
Non
Raison(s) sociale(s) de la personne morale (si différente du nom de l'actif)
Place d'affaires (si différente de l'adresse de l'actif)
Domaine d'activité principal de la personne morale
Nom des dirigeants de la personne morale
Nom de la personne à interroger
Titre
Numéro de téléphone
Adresse de la personne à interroger
Langue
Anglais
Français
Autre (veuillez préciser)
Au cours des 12 derniers mois, quel est le nombre maximal de personnes que vous avez employées?
Depuis combien de temps êtes-vous en opération sous ce nom légal?
V – À être complété lors du dépôt d'une proposition de consommateur ou d'une proposition de consommateur modifiée
Termes de la proposition de consommateur :
| Nombre de paiements | Montant de chaque paiement | Total |
| $ | $ | |
| $ | $ | |
| $ | $ | |
| $ | $ | |
| Total | ||
| $ |
Veuillez décrire les autres termes non pécuniaire ci-dessous
Date prévue pour l'exécution intégrale de la proposition de consommateur (J, M, A)
Solde dû sur l'hypothèque sur la résidence principale
VI – À être complété et signé par le syndic dans tous les cas
Assemblée des créanciers. Date, heure et lieu suggérés (J, M, A)
Heure
Endroit
Syndic responsable
Nom et numéro de licence du syndic particulier ou administrateur de proposition de consommateur responsable pour l'administration de l'actif
Demande d'enquête en vertu du Programme de renvoi sur la conformité des débiteurs
Oui
Non
Si oui, fournir les raisons à l'appui de votre demande
Une possibilité de conflit d'intérêt existe
Oui
Non
Si oui, veuillez expliquer
Indemnisation
S/O
Dépôt
Garantie
Nom du déposant ou garant
Montant ou envergure de l'indemnité
Syndic absent lors du dépôt du dossier; fiche modifiée à suivre
Signature du syndic
VII – Réservé au séquestre officiel
Remarque : Veuillez inscrire ce numéro sur toute correspondance future
Numéro
Administration
Sommaire
Ordinaire
Date du dépôt (J, M, A)
Genre
Industrie
District
Division
Numéro du greffe de la cour
Numéro de licence du syndic nommé
Cité plus haut
Autre
S.O. resp.
Actif
Passif
Cautionnement
Détails de l'assemblée des créanciers fixés par le S.O.
Citée plus haut
Ou
Date (J, M, A)
Heure
Endroit
Président
S.O.
Syndic
Interrogatoire du débiteur
Oui
Non
Date (J, M, A)
Heure
Endroit
Commentaires du séquestre officiel
Note au dossier
A
B
C
Séquestre officiel Initiales
Traitement de données Initiales
Production de documents Initiales