Formulaire 65 — État mensuel des revenus et dépenses du failli ou du débiteur et de l'unité familiale et information (ou information modifiée) concernant la situation financière d'un failli

Pour personnes visées par les modifications de 2009

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Formulaire 65

22 Ko, 2 pages

(article 68 et paragraphe 102(3) de la Loi et Règle 105(4))

(Intitulé Formulaire 1)

Case à cocher pour original Original Case à cocher pour modifié Modifié

Les renseignements concernant l'état mensuel des revenus et dépenses du failli ou du débiteur et de l'unité familiale, la situation financière du failli ou du débiteur et l'obligation du failli de faire les versements à l'actif de la faillite en vertu de l'article 68 de la Loi sont les suivants :

Revenu et dépenses
Revenu mensuelFailli ou débiteurAutres membres de l'unité familiale Total
Revenus d'emploi nets Champ de saisie des revenus d'emploi nets du failli ou débiteurChamp de saisie des revenus d'emploi nets des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des revenus d'emploi nets
Pension et rentes nettesChamp de saisie de la pension et rentes nettes du failli ou débiteurChamp de saisie de la pension et rentes nettes des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des revenus d'emploi nets
Pension alimentaire nette pour les enfantsChamp de saisie de la pension alimentaire nette pour les enfants du failli ou débiteurChamp de saisie de la pension alimentaire nette pour les enfants des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total de la pension alimentaire nette pour les enfants
Pension alimentaire nette pour le conjointChamp de saisie de la pension alimentaire nette pour le conjoint du failli ou débiteurChamp de saisie de la pension alimentaire nette pour le conjoint des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total de la pension alimentaire nette pour le conjoint
Prestations d'assurance-emploi nettesChamp de saisie des prestations d'assurance-emploi nettes du failli ou débiteurChamp de saisie des prestations d'assurance-emploi nettes des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des prestations d'assurance-emploi nettes
Prestations d'assistance sociale nettesChamp de saisie des prestations d'assistance sociale nettes du failli ou débiteurChamp de saisie des prestations d'assistance sociale nettes des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des prestations d'assistance sociale nettes
Revenu d'un travail indépendantChamp de saisie du revenu d'un travail indépendant du failli ou débiteurChamp de saisie du revenu d'un travail indépendant des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des revenus d'un travail indépendant
Brut Champ de saisie du revenu d'un travail indépendant brutRevenu d'un travail indépendant NetChamp de saisie d'un revenu net d'un travail indépendant du failli ou débiteurChamp de saisie du revenu d'un travail indépendant des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des revenus nets d'un travail indépendant
Autres revenus nets
(par exemple, montants reçus à titre de dommages-intérêts pour congédiement abusif, de règlement en matière de parité salariale ou d'indemnisation des accidents du travail)
(Veuillez préciser Champ de saisie pour préciser d'autres revenus nets du failli ou débiteur)		Champ de saisie des autres revenus nets du failli ou débiteurChamp de saisie des autres revenus nets des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des autres revenus nets
Total du revenu mensuelChamp de saisie du montant total du revenu mensuel du failli ou débiteur $ (1)Champ de saisie du montant total du revenu mensuel des autres membres de l'unité familiale $ (2)Note de bas de page aChamp de saisie du montant total du revenu mensuel du failli ou débiteur et des autres membres de l'unité familiale
Total du revenu mensuel de l'unité familiale ((1) + (2))cellule videcellule videChamp de saisie du total du revenu mensuel de l'unité familial ((1)+(2)) $ (3)
Dépenses mensuelles non discrétionnaires
Pension alimentaire pour les enfantsChamp de saisie de la pension alimentaire pour les enfants du failli ou débiteurChamp de saisie de la pension alimentaire pour les enfants des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des pensions alimentaires pour les enfants
Pension alimentaire pour le conjointChamp de saisie de la pension alimentaire pour le conjoint du failli ou débiteurChamp de saisie de la pension alimentaire pour les enfants des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie de la pension alimentaire pour le conjoint du failli ou débiteur
Frais de garde d'enfantsChamp de saisie des frais de garde d'enfants du failli ou débiteurChamp de saisie des frais de garde d'enfants des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des frais de garde d'enfants
Dépenses relatives à une condition médicaleChamp de saisie des dépenses relatives à une condition médicale du failli ou débiteurChamp de saisie des dépenses relatives à une condition médicale des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des dépenses relatives à une condition médicale
Amendes et pénalités imposées par le tribunalChamp de saisie des amendes et pénalités imposées par le tribunal du failli ou débiteurChamp de saisie des amendes et pénalités imposées par le tribunal des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des amendes et pénalités imposées par le tribunal
Dépenses relatives à une condition d'emploiChamp de saisie des dépenses du failli ou débiteur relatives à une condition d'emploiChamp de saisie des dépenses relatives à une condition d'emploi des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des dépenses relatives à une condition d'emploi
Dettes sujettes à une levée des procéduresChamp de saisie des dettes du failli ou débiteur sujette à une levée des procéduresChamp de saisie des dettes sujettes à une levée des procédures des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des dettes sujettes à une levée des procédures
Autres dépenses
(Veuillez préciser Champ pour préciser d'autres dépenses) 		Champ de saisie des autres dépenses du failli ou débiteurChamp de saisie des autres dépenses des autres membres de l'unité familialeChamp de saisie du total des autres dépenses
Total des dépenses mensuelles non discrétionnairesChamp de saisie du montant total des dépenses mensuelles non discrétionnaires du failli ou débiteur $ (4)Champ de saisie du montant total des dépenses mensuelles non discrétionnaires des autres membres de l'unité familiale $ (5)Champ de saisie du grand total des dépenses mensuelles non discrétionnaires
Total des dépenses mensuelles non discrétionnaires de l'unité familiale ((4) + (5))cellule videcellule videChamp de saisie du montant total des dépenses mensuelles non discrétionnaires de l'unité ((4)+(5)) $ (6)
Revenu mensuel disponible du failli ou du débiteur ((1) - (4))Champ de saisie du revenu mensuel disponible du failli ou débiteur ((1)-(4)) $ (7)cellule vide cellule vide 
Revenu mensuel disponible de l'unité familiale ((3) - (6))cellule vide cellule vide Champ de saisie du revenu mensuel disponible pour l'unité familiale ((3)-(6)) $ (8)
Pourcentage du revenu mensuel disponible de l'unité familiale attribuable au failli ou au débiteur  ((7) / (8) x 100)cellule videcellule videChamp de saisie du pourcentage du revenu mensuel disponible de l'unité familiale attribuable au failli ou débiteur ((7)/(8)x100) % (9)
Dépenses mensuelles discrétionnaires (unité familiale)
Dépenses relatives au logementLoyer/HypothèqueChamp de saisie des dépenses relatives au loyer/hypothèque
Taxes foncières/Frais de copropriétéChamp de saisie des dépenses relatives aux taxes foncières/frais de copropriété
Chauffage/Gaz/HuileChamp de saisie des dépenses relatives aux chauffage/gaz/huile
TéléphoneChamp de saisie des dépenses relatives au téléphone
CâbleChamp de saisie des dépenses relatives au câble
ÉlectricitéChamp de saisie des dépenses relatives à l'électricité
EauChamp de saisie des dépenses relatives à l'eau
AmeublementChamp de saisie des dépenses relatives à l'ameublement
AutreLigne
Dépenses personnellesTabacChamp de saisie de dépenses relatives au tabac
AlcoolChamp de saisie de dépenses relatives à l'alcool
Repas/RestaurantsChamp de saisie de dépenses relatives aux repas/restaurants
Divertissements/SportsChamp de saisie de dépenses relatives aux divertissements/sports
Cadeaux/Dons de charitéChamp de saisie de dépenses relatives aux cadeaux/dons de charité
Allocations Champ de saisie de dépenses relatives aux allocations
AutreChamp de saisie pour autres dépenses personnelles
Dépenses médicales non remboursablesPrescriptionsChamp de saisie de dépenses relatives aux prescriptions
Soins dentairesChamp de saisie de dépenses relatives aux soins dentaires
AutreChamp de saisie pour autres dépenses médicales non remboursables
Dépenses relatives aux frais de subsistanceNourriture/ÉpicerieChamp de saisie de dépenses relatives à la nourriture/épicerie
Buanderie/Nettoyage à secChamp de saisie de dépenses relatives à la buanderie/nettoyage à sec
Soins personnelsChamp de saisie de dépenses relatives aux soins personnels
VêtementsChamp de saisie de dépenses relatives aux vêtements
AutreChamp de saisie pour autres dépenses relatives aux frais de subsistance
Dépenses de transportLocation/Paiements pour automobileChamp de saisie de dépenses relatives aux location/paiements pour automobile
Entretien/Réparation/EssenceChamp de saisie de dépenses relatives à l'entretien/réparation/essence
Transport en communChamp de saisie de dépenses relatives au transport en commun
AutreChamp de saisie pour autres dépenses de transport
Dépenses d'assuranceVéhiculeChamp de saisie de dépenses d'assurance de véhicule
MaisonChamp de saisie de dépenses d'assurance maison
Ameublement/Autres biens Champ de saisie de dépenses d'assurance d'ameublement/autres biens
VieChamp de saisie de dépenses d'assurance vie
AutreChamp de saisie pour autres dépenses d'assurance
PaiementsEffectués à l'actifChamp de saisie pour paiements effectués à l'actif
Effectués à un créancier garantiChamp de saisie pour paiements effectués à un créancier garanti
(Autres que l'hypothèque et le véhicule`)Champ de saisie pour paiements autres que l'hypothèque et le véhicule
AutreChamp de saisie pour autres paiements
Total des dépenses mensuelles discrétionnaires (unité familiale)- Champ de saisie du montant total des dépenses mensuelle discrétionnaires (unité familiale) $ (10)
Surplus (déficit) mensuel (unité familiale) ((8) – (10))= Champ de saisie du montant de surplus (déficit) mensuel (unité familial) ((8)-(10)) $ (11)
Information (ou Information modifiée) concernant la situation financière d'un failli
Paiements à l'actif suivant une entente
Nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli : Champ de saisie du nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli
 
Montant total que le failli a convenu de verser chaque mois Champ de saisie des détails
Champ de saisie du montant total que le failli a convenu de verser chaque mois (12)
Montant que le failli a convenu de verser chaque mois pour racheter des éléments d'actif
(veuillez préciser)
Champ de saisie du montant que le failli a convenu de verser chaque mois pour racheter des éléments d'actif (13)
Montant résiduel versé à l'actif (12) – (13)
Champ de saisie du montant résiduel versé à l'actif (14)

Paiements requis suivant l'instruction no11R2, Revenu excédentaire

Montant mensuel requis par l'instruction no11R2, Revenu excédentaire, basé sur le pourcentage établi à la ligne (9)
Champ de saisie du montant mensuel requis par l'instruction no.11R2, Revenu excédentaire, basé sur le pourcentage établi à la ligne (9) (15)
Différence entre les montants aux lignes (14) et (15)
Champ de saisie de la différence entre les montants aux lignes (14) et (15) (16)
Autres commentaires pertinents (Si le montant à la ligne (14) est moindre que le montant à la ligne (15), expliquez pourquoi les paiements requis ne sont pas faits :Champ de saisie de commentaires pertinents)

Modification ou changement important (Si l'information concerne un changement important ou une modification, veuillez préciser Champ pour préciser une modification ou changement important )

 

Daté le Champ de saisie de la date, à Champ de saisie de la ville.

Champ de saisie de la signature du syndic
Syndic autorisé en insolvabilité
Champ de saisie de la signature du failli ou débiteur
Failli ou débiteur

Remarques :

Dans le cas d'une cession conjointe, un seul formulaire est requis et les revenus et dépenses non discrétionnaires mensuels des débiteurs doivent être détaillés.

Lorsqu'une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tels qu'indiqués sur le formulaire 1.1, doivent figurer à la fin du document.

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